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據(jù)《西雅圖時(shí)報(bào)》消息，獅航空難調(diào)查最終版報(bào)告即將發(fā)布，且其已經(jīng)提前拿到報(bào)告復(fù)印件。
報(bào)告顯示，在制造商、航企、飛行員、零件供應(yīng)商、審查部門多方原因共同作用下，事故才滑向無法挽救的地步。
作為737MAX第一起事故，獅航及后續(xù)的埃塞俄比亞航空737MAX空難共同打破波音神話，兩起事故共導(dǎo)致346人遇難。
以下我們將根據(jù)外媒原文，摘選報(bào)告部分內(nèi)容。
一名調(diào)查人員從獅航空難殘骸中走過
根據(jù)報(bào)告，調(diào)查組認(rèn)為MCAS（機(jī)動(dòng)特性增強(qiáng)系統(tǒng)）沒有充分考慮到飛機(jī)失控的可能性。最主要的是未考慮零件故障對系統(tǒng)的影響和未能留出更多安全冗余。
報(bào)告發(fā)現(xiàn)，波音修改了原始的MCAS設(shè)計(jì)，將水平尾翼調(diào)整范圍由0.6度增加至2.5度。但是這個(gè)調(diào)整并未及時(shí)告知FAA，使得FAA無法重新評估設(shè)計(jì)的安全性。
報(bào)告批評，波音未能向航企及飛行員及時(shí)提供MCAS系統(tǒng)的相關(guān)信息。由于飛行手冊及飛行員培訓(xùn)中缺乏相關(guān)信息，機(jī)組難以診斷問題并采用糾正程序。
另外報(bào)告證實(shí)737MAX設(shè)計(jì)存在缺陷。
由于軟件不適配， 737MAX“迎角不一致警示燈”無法正常運(yùn)行，只有選裝“迎角指示器”的客機(jī)能獲得相關(guān)提示。根據(jù)此前的報(bào)道，波音知曉這一問題，但卻未及時(shí)修復(fù)，而這同樣會導(dǎo)致機(jī)組無法掌握正在發(fā)生的情況。
報(bào)告提到，由于相關(guān)安全審查工作被FAA委托給波音公司，上述系統(tǒng)的安全評估由波音完成，未能考慮到其嚴(yán)重性。
另外，報(bào)告顯示，波音安全評估假設(shè)飛行員會在系統(tǒng)故障三秒內(nèi)做出反應(yīng)。但是獅航空難機(jī)組及空難前一日遭遇同樣故障的機(jī)組都花了大約8秒的時(shí)間響應(yīng)。（在兩種情況下，MCAS調(diào)整的水平尾翼角度將有很大不同。）
獅航及供應(yīng)商的問題：
報(bào)告指出，調(diào)查人員無法確認(rèn)AOA傳感器安裝是否成功。
在事故發(fā)生前數(shù)天，涉事獅航客機(jī)遭遇一系列故障提醒，因此在事故前一天，一名機(jī)務(wù)更換了新的迎角傳感器。
正常情況下，機(jī)務(wù)應(yīng)當(dāng)對安裝好的新傳感器進(jìn)行校準(zhǔn)，但維修日志上卻沒有相關(guān)記錄。雖然該機(jī)務(wù)提供了幾張照片，并聲稱這證明測試已經(jīng)完成，但是調(diào)查人員無法確認(rèn)這些照片是在涉事飛機(jī)上拍攝，且明確懷疑不是。
報(bào)告還發(fā)現(xiàn)，涉事飛機(jī)10月的維修日志中缺乏31頁。
另外，在事故前一天的航班中，機(jī)組遭遇與獅航空難相同的故障，雖然他們成功處置，但卻沒有按照程序返航，而是飛往目的地。
落地后，機(jī)組雖然報(bào)告了飛機(jī)存在的部分問題，但卻沒有報(bào)告搖桿激活，飛機(jī)機(jī)頭被下壓的情況和其切斷開關(guān)解決問題的操作，這使得報(bào)告并不完整，機(jī)務(wù)也沒有意識到飛機(jī)狀態(tài)的嚴(yán)重程度。
正常來說，這架飛機(jī)應(yīng)當(dāng)被停飛，但第二天其卻滿載乘客帶著同樣的故障起飛。
同時(shí)，報(bào)告也強(qiáng)調(diào)了零部件供應(yīng)商及FAA的問題。
用于替換的傳感器來自美國佛羅里達(dá)州一家受FAA認(rèn)證的零件供應(yīng)商。
由于事故中，新更換的傳感器與另一側(cè)傳感器有21度的偏差，因此報(bào)告提到傳感器很可能在供應(yīng)商處被誤校準(zhǔn)。
而FAA本應(yīng)該對供應(yīng)商進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，但其卻沒有很好做到這一點(diǎn)。
189人在獅航空難中遇難
31歲的機(jī)長告知副駕駛其得了流感，而在飛行前檢查中，一小時(shí)內(nèi)座艙記錄儀就記錄了其咳嗽了15次。
而副駕駛對飛機(jī)操縱及標(biāo)準(zhǔn)程序并不熟悉，這些問題在其進(jìn)行培訓(xùn)期間就已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)。
在涉事航班上警告出現(xiàn)后，機(jī)長曾要求副駕駛執(zhí)行“空速不可靠“檢查清單。副機(jī)長被問了兩次，花了整整4分鐘才在快速檢查單（QRH）中找到所需的內(nèi)容。
事實(shí)上，副機(jī)長應(yīng)該根據(jù)程序，對其和機(jī)長兩側(cè)顯示的空速進(jìn)行交叉檢查，判斷哪一邊是正確的，然后再核對清單，完成后可開啟自動(dòng)駕駛，而自動(dòng)駕駛啟用后MCAS將被禁用，可改變機(jī)頭遭自動(dòng)下壓的情況。
另一邊，機(jī)長一直在努力控制飛機(jī)，但卻未與副駕駛進(jìn)行太多交流，這也使得其并完全不了解面臨的故障。
機(jī)長在成功抵抗飛機(jī)機(jī)頭向下超過20次后，或許是想休息一下，找出出現(xiàn)什么問題，也可能是因?yàn)閴毫^大，將飛機(jī)的操控權(quán)移交給副駕駛，但過于緊張的副駕駛未能保證飛機(jī)姿態(tài)，飛機(jī)迅速墜入海中。
移交給副駕駛，飛機(jī)迅速墜入海中
調(diào)查組給出的部分意見：
針對獅航，調(diào)查組要求其改善飛行員的培訓(xùn)及飛機(jī)維護(hù)程序。
針對波音，調(diào)查組建議波音重新設(shè)計(jì)MCAS系統(tǒng)，解決其面臨故障時(shí)會出現(xiàn)的問題。同時(shí)要求波音應(yīng)當(dāng)在后續(xù)的飛行員培訓(xùn)及手冊中，提供足夠的有關(guān)MCAS的信息。
調(diào)查報(bào)告還提到，未來波音應(yīng)當(dāng)對所有能接管飛行控制的系統(tǒng)進(jìn)行更嚴(yán)密的審查。在設(shè)計(jì)上也要考慮到駕駛艙警報(bào)和指示對飛行員識別和反應(yīng)的影響。
調(diào)查報(bào)告還強(qiáng)調(diào)，波音在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到不同飛行員的能力，可以讓不同飛行員操作。
隨著調(diào)查的公布，我們也得以對737MAX事故有了更進(jìn)一步的了解，而這也可以避免未來類似事故的發(fā)生。
但是需要注意的是，由于空難的特殊性，737MAX的兩起事故也提醒了航空制造商，應(yīng)當(dāng)在飛機(jī)推向市場前就進(jìn)行更嚴(yán)密的測試，而不要再用生命提醒我們設(shè)計(jì)的缺陷。
最后，還需強(qiáng)調(diào)，空難往往不是因?yàn)橐粋€(gè)原因?qū)е拢鞣蕉夹枰ΓＷC航空安全水平的提升，
