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據《西雅圖時報》消息,獅航空難調查最終版報告即將發布,且其已經提前拿到報告復印件。
報告顯示,在制造商、航企、飛行員、零件供應商、審查部門多方原因共同作用下,事故才滑向無法挽救的地步。
作為737MAX第一起事故,獅航及后續的埃塞俄比亞航空737MAX空難共同打破波音神話,兩起事故共導致346人遇難。
以下我們將根據外媒原文,摘選報告部分內容。
一名調查人員從獅航空難殘骸中走過
根據報告,調查組認為MCAS(機動特性增強系統)沒有充分考慮到飛機失控的可能性。最主要的是未考慮零件故障對系統的影響和未能留出更多安全冗余。
報告發現,波音修改了原始的MCAS設計,將水平尾翼調整范圍由0.6度增加至2.5度。但是這個調整并未及時告知FAA,使得FAA無法重新評估設計的安全性。
報告批評,波音未能向航企及飛行員及時提供MCAS系統的相關信息。由于飛行手冊及飛行員培訓中缺乏相關信息,機組難以診斷問題并采用糾正程序。
另外報告證實737MAX設計存在缺陷。
由于軟件不適配, 737MAX“迎角不一致警示燈”無法正常運行,只有選裝“迎角指示器”的客機能獲得相關提示。根據此前的報道,波音知曉這一問題,但卻未及時修復,而這同樣會導致機組無法掌握正在發生的情況。
報告提到,由于相關安全審查工作被FAA委托給波音公司,上述系統的安全評估由波音完成,未能考慮到其嚴重性。
另外,報告顯示,波音安全評估假設飛行員會在系統故障三秒內做出反應。但是獅航空難機組及空難前一日遭遇同樣故障的機組都花了大約8秒的時間響應。(在兩種情況下,MCAS調整的水平尾翼角度將有很大不同。)
獅航及供應商的問題:
報告指出,調查人員無法確認AOA傳感器安裝是否成功。
在事故發生前數天,涉事獅航客機遭遇一系列故障提醒,因此在事故前一天,一名機務更換了新的迎角傳感器。
正常情況下,機務應當對安裝好的新傳感器進行校準,但維修日志上卻沒有相關記錄。雖然該機務提供了幾張照片,并聲稱這證明測試已經完成,但是調查人員無法確認這些照片是在涉事飛機上拍攝,且明確懷疑不是。
報告還發現,涉事飛機10月的維修日志中缺乏31頁。
另外,在事故前一天的航班中,機組遭遇與獅航空難相同的故障,雖然他們成功處置,但卻沒有按照程序返航,而是飛往目的地。
落地后,機組雖然報告了飛機存在的部分問題,但卻沒有報告搖桿激活,飛機機頭被下壓的情況和其切斷開關解決問題的操作,這使得報告并不完整,機務也沒有意識到飛機狀態的嚴重程度。
正常來說,這架飛機應當被停飛,但第二天其卻滿載乘客帶著同樣的故障起飛。
同時,報告也強調了零部件供應商及FAA的問題。
用于替換的傳感器來自美國佛羅里達州一家受FAA認證的零件供應商。
由于事故中,新更換的傳感器與另一側傳感器有21度的偏差,因此報告提到傳感器很可能在供應商處被誤校準。
而FAA本應該對供應商進行質量監控,但其卻沒有很好做到這一點。
189人在獅航空難中遇難
31歲的機長告知副駕駛其得了流感,而在飛行前檢查中,一小時內座艙記錄儀就記錄了其咳嗽了15次。
而副駕駛對飛機操縱及標準程序并不熟悉,這些問題在其進行培訓期間就已經被發現。
在涉事航班上警告出現后,機長曾要求副駕駛執行“空速不可靠“檢查清單。副機長被問了兩次,花了整整4分鐘才在快速檢查單(QRH)中找到所需的內容。
事實上,副機長應該根據程序,對其和機長兩側顯示的空速進行交叉檢查,判斷哪一邊是正確的,然后再核對清單,完成后可開啟自動駕駛,而自動駕駛啟用后MCAS將被禁用,可改變機頭遭自動下壓的情況。
另一邊,機長一直在努力控制飛機,但卻未與副駕駛進行太多交流,這也使得其并完全不了解面臨的故障。
機長在成功抵抗飛機機頭向下超過20次后,或許是想休息一下,找出出現什么問題,也可能是因為壓力過大,將飛機的操控權移交給副駕駛,但過于緊張的副駕駛未能保證飛機姿態,飛機迅速墜入海中。
移交給副駕駛,飛機迅速墜入海中
調查組給出的部分意見:
針對獅航,調查組要求其改善飛行員的培訓及飛機維護程序。
針對波音,調查組建議波音重新設計MCAS系統,解決其面臨故障時會出現的問題。同時要求波音應當在后續的飛行員培訓及手冊中,提供足夠的有關MCAS的信息。
調查報告還提到,未來波音應當對所有能接管飛行控制的系統進行更嚴密的審查。在設計上也要考慮到駕駛艙警報和指示對飛行員識別和反應的影響。
調查報告還強調,波音在設計時應當考慮到不同飛行員的能力,可以讓不同飛行員操作。
隨著調查的公布,我們也得以對737MAX事故有了更進一步的了解,而這也可以避免未來類似事故的發生。
但是需要注意的是,由于空難的特殊性,737MAX的兩起事故也提醒了航空制造商,應當在飛機推向市場前就進行更嚴密的測試,而不要再用生命提醒我們設計的缺陷。
最后,還需強調,空難往往不是因為一個原因導致,各方都需要努力,保證航空安全水平的提升,